第三者行為による傷病届について　～交通事故などにあったとき～（国民健康保険・後期高齢者医療保険・福祉医療）

　第三者行為（交通事故など）により、国民健康保険や後期高齢者医療保険、福祉医療（乳幼児及び児童生徒医療：白色／心身障害者医療、ひとり親家庭等医療：黄色）を使って治療を受けた場合は、必ず「第三者行為による傷病届」を提出してください。

　第三者行為による治療費については、本来、加害者（相手方）が負担するべきものです。「第三者行為による傷病届」は、加害者や加害者側の損害保険会社などに、町などが立て替えている治療費を本人に代わって請求するために必要です。

「第三者行為による傷病」に該当する事例

• 交通事故で負傷したとき
• ケンカや傷害事件により負傷したとき
• 他人のペットに咬まれてケガをしたとき
• 建物や工事現場からの落下物に当たって負傷したとき
• 飲食店での食事が原因で食中毒になったとき　など

届出に必要なもの

交通事故の場合

健康保険情報の確認に必要な書類　※いずれか1点ご持参ください

1. マイナンバーカード（マイナ保険証をお持ちの人。マイナポータルで健康保険情報を確認するため、マイナンバーカード交付時に設定した4桁の暗証番号をご用意ください。）
2. 資格情報のお知らせ
3. 資格確認証（マイナ保険証をお持ちでない人。）
4. 有効期限内の国民健康保険証

※2.～4.の書類で手続きを行う場合、マイナンバーがわかる書類をご持参ください。

その他必要な書類

1. 【交通事故用】第三者行為による傷病届
2. 【交通事故用】事故発生状況報告書
3. 【交通事故用】同意書
4. 交通事故証明書　※1
5. 人身事故証明書入手不能理由書（要押印）　※2
6. 示談書の写し　※3
7. 福祉医療受給資格証（対象者のみ）
8. 本人確認書類（個人番号（マイナンバー）カード、運転免許証など）

※1交通事故にあったときは、必ず警察に人身事故の届出をしてください。交通事故証明書は、自動車安全運転センターで発行しています。原本または損害保険会社等が原本証明したものをご提出ください。

※2「（4）交通事故証明書」に「物損事故」と記載されている場合や、私有地内での事故などで交通事故証明書が発行されない場合に提出が必要です。

※3示談を済ませている場合は、必ずご提出ください。被害者と加害者で示談が成立してしまうと、示談の内容が優先されるため、町などが立て替えている医療費を請求できなくなる場合があります。その場合、被害者へ請求させていただくことにもなりかねますので、示談をするときは事前にご連絡をいただくとともに、示談成立の場合は、すみやかに示談書の写しを提出してください。

交通事故以外の場合

健康保険情報の確認に必要な書類　※いずれか1点ご持参ください

1. マイナンバーカード（マイナ保険証をお持ちの人。マイナポータルで健康保険情報を確認するため、マイナンバーカード交付時に設定した4桁の暗証番号をご用意ください。）
2. 資格情報のお知らせ
3. 資格確認証（マイナ保険証をお持ちでない人。）
4. 有効期限内の国民健康保険証

※2.～4.の書類で手続きを行う場合、マイナンバーがわかる書類をご持参ください。

その他必要な書類

1. 【交通事故以外用】第三者行為による傷病届（同様式中に、事故発生状況記載欄および同意欄有）
2. 示談書の写し　※3（上記）
3. 福祉医療受給資格証（対象者のみ）
4. 本人確認書類（個人番号（マイナンバー）カード、運転免許証など）

届出に関しての留意事項

• 交通事故、交通事故以外のいずれの場合も、状況に応じて、その他の書類などが必要な場合がありますので、事前にご相談ください。
• 令和3年7月1日に「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」を損害保険団体と締結しました。この覚書に基づき、交通事故による傷病届の作成に関して損害保険会社から支援が受けられる場合がありますので、損保会社の担当者にご相談ください。
• 制度の概要、記入上の注意点などについては下記をご確認ください。

　「第三者行為による傷病届」・「 同意書 」の記入にあたって [PDFファイル／151KB]

届出様式のダウンロード

交通事故の場合

　【交通事故用】第三者行為による傷病届 [PDFファイル／167KB]

　【交通事故用】事故発生状況報告書 [PDFファイル／194KB]

　【交通事故用】同意書 [PDFファイル／99KB]

　【交通事故用】人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／166KB]

記入例

　【記入例】【交通事故用】第三者行為による傷病届 [PDFファイル／201KB]

　【記入例】【交通事故用】事故発生状況報告書 [PDFファイル／225KB]

　【記入例】【交通事故用】同意書 [PDFファイル／111KB]

　【記入例】【交通事故用】人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／230KB]

交通事故以外の場合

　【交通事故以外用】第三者行為による傷病届 [PDFファイル／262KB]

記入例

　【記入例】【交通事故以外用】第三者行為による傷病届 [PDFファイル／304KB]

負傷原因調査のご協力について

　勝央町国民健康保険では、医療機関からの請求書（診療報酬明細書）により「外傷性の疾病」が疑われる場合など、その負傷原因を確認するために調査を実施しています。

　これは、負傷原因がご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認するためのものです。

　「負傷原因照会」の調査書がご自宅に届きました際には、ご協力をお願いします。